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8110 Gatehouse Road, Falls Church, VA 22042

Formulario de permiso de los padres – Inova Healthy Plate Club

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Gracias por su interés en el programa Healthy Plate Club de Inova. Padres: Rogamos el favor de leer la siguiente información y completar el formulario a continuación.

Talla de la camiseta del participante (a veces las camisetas se dan como premio)
Dirección
Teléfono
Fotografías para fines de mercadeo (revisar el numeral 7 a continuación)
Lugar donde se realiza la actividad

Formulario de descarga, exención de responsabilidad y autorización para los medios de comunicación para la participación en el Programa de nutrición/actividad física

Yo, el suscrito, quiero permitirme o permitir al niño arriba mencionado (de quien certifico que soy el padre o el tutor legal) ("Niño") participar en un programa de nutrición/actividad física patrocinado por Inova Health System Foundation y/o una filial de la misma (colectivamente "Inova") en el lugar arriba indicado.

Entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente:

1. No tengo razón alguna, médica o de cualquier otra índole, que podría impedir la participación del niño o mía en esta actividad.

2. Asumo todos los riesgos de la participación del niño o mía en esta actividad y toda responsabilidad de la conducta y acciones del niño o mías, incluso cualquier lesión a mí mismo, al niño o a otras personas o daños a la propiedad que podrían resultar de la participación del niño o mía, y entiendo que Inova no es responsable de las condiciones creadas por otros participantes o por el lugar donde se realiza la actividad.

3. Autorizo al programa y a sus voluntarios para que administren encuestas antes y después para obtener retroalimentación de mí mismo o de mi niño. También autorizo al programa para que suministren a Virginia Cooperative Extension la edad/año escolar, género (sexo), raza/grupo étnico y otra información básica. Entiendo que esta información se usará para demostrar el éxito del programa, y que la información de identificación personal no se compartirá públicamente (ya que sólo se compartirá públicamente la información colectiva sin la identificación personal).

4. Por la presente libero y eximo de responsabilidad a Inova, sus fiduciarios, funcionarios, empleados y afiliados de cualquier y todos los daños, reclamaciones, acciones, responsabilidad y gastos (incluso costos de resoluciones, transacciones, costos judiciales y honorarios de abogados), independientemente del resultado de tales reclamaciones o acciones que surjan o estén relacionadas de manera alguna con la participación del niño o mía.

5. Entiendo que Inova no asume ninguna responsabilidad u obligación de proporcionar asistencia financiera o de otro tipo, que incluye pero no se limita a seguro médico, de salud o por discapacidad, en caso de lesión, enfermedad, muerte o daños a la propiedad.

6. Estoy expresamente de acuerdo con que esta exención de responsabilidad tiene la intención de ser tan amplia e inclusiva como las leyes del Estado de Virginia lo permiten, y que esta exención de responsabilidad será regida e interpretada de acuerdo con las leyes del Estado de Virginia. Estoy de acuerdo con que, en el caso de que algún tribunal de jurisdicción competente considerara inválida alguna cláusula o disposición de esta exención de responsabilidad, la invalidez de dicha cláusula o disposición no deberá afectar de ningún otro modo las disposiciones restantes de esta exención de responsabilidad, las cuales seguirán vigentes y en efecto en su totalidad.

7. Por la presente autorizo a Inova, sus instalaciones, y sus empleados, agentes y representantes autorizados para tomar fotografías, videos u otras grabaciones relacionadas con la participación del niño o la mía, y doy mi consentimiento para el uso de dichas fotografías, vídeos o grabaciones por parte de Inova en cualquier publicación, página web, programa, presentación u otros medios, ahora o en el futuro, sin compensación para mí, con fines educativos, de telemedicina, mercadeo, desarrollo, asuntos de la comunidad, relaciones públicas, medios de comunicación o comunicaciones de salud, u otras historias que serán leídas, vistas o escuchadas por el público. Entiendo que el niño o yo tenemos el derecho de suspender la participación en cualquier sesión de grabación, filmación o fotografía.

He leído y entendido este formulario y lo he firmado voluntariamente.