Urgent need for blood donors

We are currently in need of blood donors, especially those with O negative blood. Please be a lifeline for those in need. Call 1-866-256-6372 or register online.

Gracias por su interés en el programa Healthy Plate Club de Inova. Padres: Rogamos el favor de leer la siguiente información y completar el formulario a continuación.

Talla de la camiseta del participante (a veces las camisetas se dan como premio)

Inova Healthy Plate Club puede entregar los ingredientes de la receta a cualquier familia que necesite asistencia. Las familias deben estar en nuestra zona de cobertura, que abarca la mayor parte de Fairfax y la ciudad de Alexandria, junto con Leesburg y Sterling.

Cada receta necesita entre 1 y 5 ingredientes.

Si necesita asistencia con los ingredientes de la receta, infórmenos:
Dirección
Teléfono
¿Le podemos enviar actualizaciones sobre clases y recordatorios por texto?
Si este es el caso, por favor seleccione su operador de telefonía celular.
Fotografías para fines de mercadeo (revisar el numeral 9 a continuación)

Formulario de descarga, exención de responsabilidad y autorización para los medios de comunicación para la participación en el Programa de nutrición/actividad física

Yo, el suscrito, quiero permitirme o permitir al niño arriba mencionado (de quien certifico que soy el padre o el tutor legal) ("Niño") participar en un programa de nutrición/actividad física patrocinado por Inova Health System Foundation y/o una filial de la misma (colectivamente "Inova") en el lugar arriba indicado.

Entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente:

  1. No tengo razón alguna, médica o de cualquier otra índole, que podría impedir la participación del niño o mía en esta actividad.
  2. Entiendo que el programa no realiza pruebas de alergias alimentarias ni de interacción farmacéutica (por ejemplo, en algunos medicamentos para el control del colesterol se recomienda que los pacientes no coman toronjas mientras toman el medicamento), y que soy responsable de cuidar lo que ingiero y de hacer seguimiento con mi médico o farmaceuta si tengo alguna pregunta sobre alergias o interacciones de medicamentos. Entiendo y acepto que Inova provee de forma gratuita las frutas, las verduras y otros alimentos, y que no asume la responsabilidad por el uso y consumo de estos. Seré responsable de la manipulación, almacenamiento y uso de estos alimentos después de recibirlos.
  3. Entiendo que las frutas y verduras se pueden contaminar durante el cultivo y conllevan el riesgo de transmitir enfermedades. Para reducir el riesgo de contaminación, entiendo que se deben seguir las siguientes recomendaciones para la manipulación y almacenamiento de los alimentos:
    • Lávese las manos durante 20 segundos con agua tibia y jabón antes y después de preparar productos agrícolas.
    • Si se dañan o se magullan antes de que los consuma o manipule, retire las partes dañadas o magulladas antes de prepararlos o comerlos.
    • Lave los productos agrícolas ANTES de pelarlos, para que la suciedad y las bacterias no se traspasen del cuchillo a estos.
    • Frótelos con cuidado bajo un chorro de agua limpia.
    • Use un cepillo limpio de verduras para restregar los productos agrícolas duros, como melones y pepinos.
    • Séquelos con un paño de cocina limpio o papel absorbente para disminuir las bacterias que puedan quedar.
    • Quite las hojas más externas de la lechuga o repollo.
    • Conserve los productos agrícolas perecederos en la nevera a 40 grados o menos
  4. Asumo todos los riesgos de la participación del niño o mía en esta actividad y toda responsabilidad de la conducta y acciones del niño o mías, incluso cualquier lesión a mí mismo, al niño o a otras personas o daños a la propiedad que podrían resultar de la participación del niño o mía, y entiendo que Inova no es responsable de las condiciones creadas por otros participantes o por el lugar donde se realiza la actividad. Asumo todos los riesgos del consumo de cualquier alimento que provee Inova.
  5. Autorizo al programa y a sus voluntarios para que administren encuestas antes y después para obtener retroalimentación de mí mismo o de mi niño. También autorizo al programa para que suministren la edad/año escolar, género (sexo), raza/grupo étnico y otra información básica. Entiendo que esta información se usará para demostrar el éxito del programa, y que la información de identificación personal no se compartirá públicamente (ya que sólo se compartirá públicamente la información colectiva sin la identificación personal).
  6. Por la presente libero y eximo de responsabilidad a Inova, sus fiduciarios, funcionarios, empleados y afiliados de cualquier y todos los daños, reclamaciones, acciones, responsabilidad y gastos (incluso costos de resoluciones, transacciones, costos judiciales y honorarios de abogados), independientemente del resultado de tales reclamaciones o acciones que surjan o estén relacionadas de manera alguna con la participación del niño o mía.
  7. Entiendo que Inova no asume ninguna responsabilidad u obligación de proporcionar asistencia financiera o de otro tipo, que incluye pero no se limita a seguro médico, de salud o por discapacidad, en caso de lesión, enfermedad, muerte o daños a la propiedad.
  8. Estoy expresamente de acuerdo con que esta exención de responsabilidad tiene la intención de ser tan amplia e inclusiva como las leyes del Estado de Virginia lo permiten, y que esta exención de responsabilidad será regida e interpretada de acuerdo con las leyes del Estado de Virginia. Estoy de acuerdo con que, en el caso de que algún tribunal de jurisdicción competente considerara inválida alguna cláusula o disposición de esta exención de responsabilidad, la invalidez de dicha cláusula o disposición no deberá afectar de ningún otro modo las disposiciones restantes de esta exención de responsabilidad, las cuales seguirán vigentes y en efecto en su totalidad.
  9. Por la presente autorizo a Inova, sus instalaciones, y sus empleados, agentes y representantes autorizados para tomar fotografías, videos u otras grabaciones relacionadas con la participación del niño o la mía, y doy mi consentimiento para el uso de dichas fotografías, vídeos o grabaciones por parte de Inova en cualquier publicación, página web, programa, presentación u otros medios, ahora o en el futuro, sin compensación para mí, con fines educativos, de telemedicina, mercadeo, desarrollo, asuntos de la comunidad, relaciones públicas, medios de comunicación o comunicaciones de salud, u otras historias que serán leídas, vistas o escuchadas por el público. Entiendo que el niño o yo tenemos el derecho de suspender la participación en cualquier sesión de grabación, filmación o fotografía.

He leído y entendido este formulario y lo he firmado voluntariamente.